Hospital Formulary Economics: Wie Krankenhäuser Generika selektieren und Kosten steuern

Im Krankenhaus entscheidet nicht der Arzt allein, welches Medikament der Patient bekommt. Stattdessen liegt die Macht bei einem unsichtbaren Gremium: dem Pharmacy and Therapeutics (P&T)-Komitee. Dieses Gremium wählt aus Hunderten von Arzneimitteln nur eine kleine Auswahl aus - das sogenannte Krankenhausformular. Und in den letzten Jahren geht es immer häufiger um eine Frage: Welches Generikum ist wirklich das beste? Nicht das billigste. Nicht das, das den meisten Rabatt gibt. Sondern das, das sicher, wirksam und wirtschaftlich sinnvoll ist.

Was ist ein Krankenhausformular - und warum existiert es?

Ein Krankenhausformular ist keine einfache Liste. Es ist ein lebendiges Steuerungsinstrument. Entwickelt seit den 1950er-Jahren von der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), dient es dazu, die Medikamentenversorgung im Krankenhaus zu standardisieren, zu sichern und zu kontrollieren. Heute enthält ein typisches Formular zwischen 300 und 1.000 Wirkstoffformen. Es ist kein statischer Katalog, sondern wird monatlich oder quartalsweise aktualisiert - besonders wenn neue Generika auf den Markt kommen.

Der Grund ist einfach: Krankenhäuser kaufen jährlich über 89 % ihrer Medikamente als Generika - aber nur 28 % der Ausgaben entfallen darauf. Das heißt: Sie kaufen viel, aber nicht unbedingt günstig. Und hier kommt das Formular ins Spiel. Es soll verhindern, dass Ärzte aus Gewohnheit oder ohne Grund teure Markenmedikamente verschreiben, wenn ein gleichwertiges Generikum verfügbar ist. Gleichzeitig soll es verhindern, dass zu billige, aber unsichere Produkte eingesetzt werden.

Wie wird ein Generikum ins Formular aufgenommen?

Die Entscheidung für ein Generikum läuft nicht über den Preis. Sie läuft über drei Säulen: Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten. Aber das ist nur der Anfang.

Erstens: Die FDA hat das Generikum als bioäquivalent zugelassen. Das heißt: Es enthält denselben Wirkstoff in derselben Menge und wirkt im Körper ähnlich. Aber das reicht im Krankenhaus nicht. Ein P&T-Komitee fragt: Funktioniert es auch bei einem Patienten mit Nierenversagen? Passt es in die Infusionssysteme der Intensivstation? Ist die Lösung stabil, wenn sie mehrere Stunden in der Infusionspumpe bleibt?

Zweitens: Die Hersteller müssen mehr als nur eine FDA-Zulassung vorlegen. Sie müssen ein sogenanntes AMCP-Dossier einreichen - ein 50-seitiges Dokument mit klinischen Studien, pharmakologischen Daten, Kostenanalysen und Vergleichen mit anderen Generika. Nur wer dieses Dossier vollständig und überzeugend vorlegt, hat eine Chance.

Drittens: Der Preis ist nur ein Teil. Viele Generika kommen mit Rabatten, Rückvergütungen und Serviceverträgen. Ein Produkt mit niedrigem Listenpreis kann teurer sein, wenn der Hersteller nur bei hohen Abnahmemengen Rabatte gewährt - und das Krankenhaus diese nicht erreicht. Einige Kliniken haben mittlerweile eigene Experten, die diese Rebates analysieren - denn der billigste Preis ist oft nicht der günstigste.

Die Tiersysteme: Wie Generika in Kategorien eingeteilt werden

Die meisten Krankenhäuser nutzen ein Tiersystem - ähnlich wie in der ambulanten Versorgung, aber viel strenger. Typisch sind fünf Stufen:

• Tier 1: Präferierte Generika - die billigsten, mit geringsten Patientenbeiträgen. Werden als erste empfohlen.
• Tier 2: Nicht-präferierte Generika oder günstige Markenmedikamente. Werden nur bei spezifischen Indikationen verwendet.
• Tier 3: Nicht-präferierte Markenmedikamente. Erst nach Nachweis der Ineffektivität von Generika erlaubt.
• Tier 4 und 5: Spezialmedikamente - oft teure Biologika oder komplexe Generika wie Inhalatoren oder Infusionslösungen mit hohen Kosten.

Ein Arzt kann ein Medikament aus einem höheren Tier verschreiben - aber nur mit Begründung und oft mit zusätzlicher Genehmigung. Diese Struktur verhindert willkürliche Verschreibungen und lenkt die Medikamentenauswahl in wirtschaftlich sinnvolle Bahnen.

Warum unterscheiden sich Krankenhaus- und Krankenkassenformulare?

Ein großer Irrtum ist, dass Krankenhausformulare wie die von Medicare Part D oder Privatversicherungen funktionieren. Das tun sie nicht.

Medicare Part D muss laut Gesetz in jeder von 57 Wirkstoffklassen mindestens zwei Medikamente anbieten. Krankenhäuser haben diese Pflicht nicht. Sie können - und tun es oft - nur ein einziges Generikum in einer Klasse zulassen. Das gibt ihnen enorme Macht: Sie können Verhandlungen mit Herstellern führen, weil sie als großer Käufer fungieren.

Außerdem: Im Krankenhaus wird das Medikament von Pflegekräften verabreicht - nicht vom Patienten. Deshalb spielt die Verpackung, die Geschmacksrichtung oder die einfache Einnahme keine Rolle. Was zählt, ist: Passt es in die Infusionspumpe? Ist es lichtempfindlich? Braucht es spezielle Lagerbedingungen? Kann es mit anderen Medikamenten in der gleichen Infusion gemischt werden?

Und: Krankenhäuser nutzen strenge Steuerungsinstrumente. Sie setzen Quantity Limits ein - also Höchstmengen pro Tag. Sie verlangen Prior Authorization - eine Genehmigung vor der Verschreibung. Sie fordern Step Therapy - erst Generikum, dann Markenmedikament, wenn das nicht wirkt. Diese Instrumente gibt es in der ambulanten Versorgung kaum so strikt.

Die großen Herausforderungen: Von Lieferengpässen bis zu komplexen Generika

Die Praxis ist nicht so einfach wie die Theorie.

Ein Problem: Lieferengpässe. Im dritten Quartal 2023 meldeten 84 % der Krankenhausapotheker mindestens einen kritischen Engpass bei einem Generikum - oft bei Antibiotika, Elektrolyten oder Anästhetika. Wenn das Formular-Generikum nicht verfügbar ist, muss das Krankenhaus ein teureres, nicht-formularisiertes Produkt kaufen - und das kostet oft das Doppelte.

Ein anderes Problem: Komplexe Generika. Das sind Medikamente, deren Wirkung nicht nur vom Wirkstoff abhängt, sondern von der Art der Abgabe - etwa Inhalatoren, Injektionslösungen oder Transdermalpflaster. Die FDA hat 2022 festgestellt, dass nur 62 % der Anträge für solche Produkte beim ersten Versuch genehmigt wurden - im Vergleich zu 88 % bei einfachen Tabletten. Das bedeutet: Viele neue Generika kommen gar nicht erst ins Formular, obwohl sie günstig wären.

Ein drittes Problem: Bioäquivalenz in der Intensivmedizin. Ein P&T-Mitglied der University of California sagte 2022: „In der Intensivstation kann eine minimale Abweichung in der Aufnahmezeit eines Antikoagulans zu einer Blutung führen.“ Selbst kleine Unterschiede in der Freisetzungsgeschwindigkeit können bei kritisch kranken Patienten gefährlich sein. Deshalb verlangen viele Kliniken eigene klinische Studien - nicht nur die FDA-Daten.

Erfolgsbeispiele: Wo es funktioniert

Es gibt aber auch Erfolgsgeschichten.

Das Mayo Clinic hat 2023 berichtet: Durch eine gezielte Umstellung auf Generika für Herz-Kreislauf-Medikamente sparte das Krankenhaus 1,2 Millionen Dollar pro Jahr - also 23,7 % der Kosten. Wie? Nicht einfach durch Billigkauf. Sondern durch: 1) sorgfältige Auswahl der Generika, 2) Einführung von Therapieprotokollen, 3) Schulung des Pflegepersonals, 4) kontinuierliche Überwachung der Blutwerte.

Auch das Cleveland Clinic hat durch ein „Therapeutic Interchange Committee“ die Kosten für Generika um 18,3 % gesenkt - ohne dass die Patientenversorgung leiden musste. Das Geheimnis? Sie haben Ärzte, Apotheker und Pflegekräfte in einen gemeinsamen Prozess eingebunden - und nicht nur die Apotheke allein entscheiden lassen.

Was braucht ein Krankenhaus, um es richtig zu machen?

Ein erfolgreiches Formular erfordert mehr als gute Absichten. Es braucht:

• Mindestens 50 % klinische Apotheker im P&T-Komitee - keine Verwaltungsmitarbeiter.
• Monatliche Treffen mit dokumentierten Entscheidungen.
• Integration in das elektronische Patientenregister - nur 37 % der Krankenhäuser haben das heute. Ohne automatische Warnungen, wenn ein nicht-formularisiertes Medikament verschrieben wird, ignoriert die Hälfte der Ärzte das Formular.
• Schulung für neue Mitglieder - es dauert 6 bis 9 Monate, bis jemand die Komplexität von Bioäquivalenzstudien und Rabattstrukturen versteht.
• Transparenz über Rabatte - ab Januar 2025 wird das Gesetz verlangen, dass alle Rabatte offengelegt werden. Dann wird sich zeigen, wer wirklich günstig ist.

Die Zukunft: Was kommt als Nächstes?

Die Zukunft des Krankenhausformulars ist nicht mehr nur wirtschaftlich - sie wird personalisiert.

28 % der großen Kliniken beginnen jetzt, genetische Daten in ihre Entscheidungen einzubeziehen. Bei engen Therapiebereichen - wie Antiepileptika oder Blutverdünner - kann ein Gen-Test zeigen, ob ein Patient ein bestimmtes Generikum schlecht verträgt. Dann wird das Formular nicht nur auf Kosten, sondern auf Genetik reagieren.

Auch die FDA investiert 4,3 Millionen Dollar jährlich in die Entwicklung komplexer Generika - bis 2026 sollen mehr Inhalatoren, Injektionen und Transdermalpflaster zugelassen werden. Das wird das Formular erweitern - nicht verkleinern.

Und dann ist da noch der 340B-Preisprogramm: Krankenhäuser mit vielen armen Patienten können Generika zu extrem niedrigen Preisen einkaufen. Das verändert die Wettbewerbslandschaft - und macht es für andere Kliniken schwer, mitzuhalten.

Was bleibt?

Das Krankenhausformular ist kein Werkzeug der Sparsamkeit - es ist ein Werkzeug der Verantwortung. Es geht nicht darum, so wenig wie möglich auszugeben. Es geht darum, so viel wie nötig zu geben - und nur das, was wirklich hilft.

Ein Generikum ist nicht einfach ein billigeres Medikament. Es ist eine komplexe Entscheidung - mit klinischen, wirtschaftlichen und logistischen Dimensionen. Wer das versteht, versteht, warum Krankenhäuser heute nicht mehr nur kaufen - sondern strategisch auswählen.

Die Zukunft des Krankenhausformulars liegt nicht in noch mehr Kontrolle - sondern in smarter Entscheidungsfindung. Wer heute erfolgreich ist, versteht: Es geht nicht um das billigste Medikament. Es geht um das richtige Medikament - zur richtigen Zeit, für den richtigen Patienten - und das mit nachhaltiger Wirtschaftlichkeit.