Lebertransplantation: Voraussetzungen, Operation und Immunsuppression

Die Lebertransplantation ist der einzige Weg, um ein endgültig versagendes Organ zu ersetzen und das Leben eines Patienten zu retten. Wenn Medikamente, Ernährungsumstellungen oder andere Behandlungen nicht mehr helfen, bleibt oft nur noch eine Transplantation. Jedes Jahr werden in den USA etwa 8.000 Lebertransplantationen durchgeführt - in Deutschland sind es rund 1.000. Doch wer kommt dafür in Frage? Was passiert während der Operation? Und warum müssen Patienten ihr Leben lang Medikamente nehmen?

Wer kommt für eine Lebertransplantation in Frage?

Nicht jeder mit Lebererkrankung bekommt eine neue Leber. Die Entscheidung ist streng geregelt. Zuerst wird der MELD-Score berechnet - ein Wert, der zeigt, wie dringend die Transplantation benötigt wird. Er basiert auf drei Blutwerten: Bilirubin, Kreatinin und INR. Ein Score von 6 bedeutet, dass der Patient noch relativ stabil ist. Ein Score von 40 dagegen zeigt eine akute, lebensbedrohliche Leberinsuffizienz. Wer über 20 hat, steht ganz oben auf der Warteliste.

Doch der Score allein reicht nicht. Patienten müssen auch psychosozial geprüft werden. Haben sie eine stabile Wohnung? Können sie ihre Medikamente einnehmen? Gibt es jemanden, der sie nach der Operation unterstützt? Wer aktuell Alkohol oder Drogen konsumiert, wird zunächst nicht aufgenommen. In vielen Zentren gilt eine Abstinenz von sechs Monaten als Voraussetzung - obwohl Studien zeigen, dass Patienten mit drei Monaten Abstinenz genauso gut überleben wie die mit sechs.

Für Patienten mit Leberkrebs gelten spezielle Regeln. Nur wer den Milan-Kriterien entspricht, kommt in Frage: Ein einzelner Tumor, der nicht größer als fünf Zentimeter ist, oder bis zu drei Tumore, jeweils kleiner als drei Zentimeter, ohne Befall der Blutgefäße. Wer einen Alpha-Fetoprotein-Wert über 1.000 hat und nicht auf Behandlungen anspricht, wird meist abgelehnt - es gibt Ausnahmen, aber nur nach intensiver Prüfung.

Lebendspender sind eine wichtige Option. Sie müssen zwischen 18 und 55 Jahren alt sein, einen BMI unter 30 haben und keine schweren Krankheiten der Leber, Herz, Lunge oder Nieren aufweisen. Sie dürfen nicht rauchen, keinen Alkohol trinken oder Drogen nehmen. Die Leber des Spenders wird zu 55-70 % entfernt - meist das rechte Lappen. Der Körper regeneriert sich innerhalb von sechs bis acht Wochen. Für den Empfänger ist die Wartezeit deutlich kürzer: drei Monate statt zwölf.

Wie läuft die Operation ab?

Die Operation dauert zwischen sechs und zwölf Stunden. Der Chirurg entfernt zuerst die kranke Leber - das nennt man Hepatektomie. Danach folgt die anhepatische Phase: Der Patient hat keine Leber mehr, das Blut wird über eine Maschine gefiltert. Dann wird die neue Leber eingesetzt. Die meisten Transplantationen heute nutzen die Piggyback-Methode: Der untere Hohlvene des Patienten bleibt erhalten, was das Risiko von Blutungen reduziert.

Bei Lebendspendern wird die Operation gleichzeitig durchgeführt - der Spender und der Empfänger liegen nebeneinander. Der Spender erholt sich meist nach sechs Wochen, manchmal länger. Der Empfänger bleibt fünf bis sieben Tage auf der Intensivstation, insgesamt etwa 14 bis 21 Tage im Krankenhaus.

Neue Techniken verbessern die Ergebnisse. Einige Zentren verwenden jetzt Perfusionsgeräte - Maschinen, die die Spenderleber mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, während sie transportiert wird. Das reduziert Komplikationen bei Lebern von Spender:innen nach Kreislaufsterben (DCD) von 25 % auf 18 %. In den USA wurde 2023 sogar ein tragbares Gerät zugelassen, das die Haltbarkeit der Leber von 12 auf 24 Stunden verlängert.

Was passiert nach der Transplantation?

Nach der Operation beginnt die wichtigste Phase: die Immunsuppression. Der Körper erkennt die neue Leber als Fremdkörper und will sie zerstören. Deshalb müssen Patienten lebenslang Medikamente nehmen, die das Immunsystem dämpfen.

Standard ist eine Dreifachtherapie: Tacrolimus (als Tropfen oder Kapseln), Mycophenolat-Mofetil (zweimal täglich) und Prednison (ein Kortison). Die Dosierung wird über Monate angepasst. Im ersten Jahr liegt der Tacrolimus-Spiegel zwischen 5 und 10 ng/ml, danach wird er auf 4-8 ng/ml reduziert. Prednison wird meist nach drei Monaten abgesetzt - besonders, weil es Diabetes, Knochenverlust und Gewichtszunahme auslösen kann.

Neuere Protokolle verzichten sogar auf Prednison nach vier Wochen. In 45 % der US-Zentren wird das so gemacht - und das senkt das Diabetes-Risiko von 28 % auf 17 %. Trotzdem: Jeder fünfte Patient hat innerhalb des ersten Jahres eine Abstoßungsreaktion. Dann wird die Dosis erhöht oder ein weiteres Medikament wie Sirolimus hinzugefügt.

Doch die Medikamente haben Nebenwirkungen. Tacrolimus schädigt in fünf Jahren bei 35 % der Patienten die Nieren. Bei 25 % führt es zu Diabetes. 20 % leiden unter Zittern oder Gedächtnisproblemen. Mycophenolat verursacht bei 30 % Magen-Darm-Beschwerden, bei 10 % eine Blutarmut. Deshalb werden Blutwerte wöchentlich überprüft - zuerst jede Woche, dann alle zwei Wochen, später monatlich. Die jährlichen Kosten für Medikamente liegen bei 25.000 bis 30.000 Euro - ohne Komplikationen.

Warum ist die Nachsorge so wichtig?

Eine Transplantation ist kein Endpunkt - sie ist ein Neuanfang. Wer nicht regelmäßig Blut abnimmt, die Medikamente vergisst oder Infektionen ignoriert, riskiert den Verlust des neuen Organs. Symptome wie Fieber über 38 °C, Gelbsucht, dunkler Urin oder starke Müdigkeit müssen sofort gemeldet werden.

Einige Zentren haben spezielle Transplantationskoordinatoren - das erhöht die Überlebensrate von 82 % auf 87 %. Diese Menschen helfen bei Terminen, mit der Krankenkasse, mit der Wohnungssuche oder mit der Versorgung nach der Entlassung. Wer allein lebt, hat oft größere Schwierigkeiten. In Deutschland gibt es keine flächendeckenden sozialen Unterstützungsprogramme - das ist ein großes Problem.

Geografisch gibt es große Unterschiede. In Regionen wie dem Nordosten Deutschlands ist die Wartezeit kürzer als im Süden oder Westen. Patienten mit MELD-Score 25-30 warten dort bis zu 18 Monate. In anderen Regionen sind es nur acht. Das ist nicht gerecht.

Was ändert sich in Zukunft?

Die Lebertransplantation entwickelt sich schnell. Die AASLD hat 2024 neue Richtlinien veröffentlicht: Spender mit leicht erhöhtem BMI (bis 32) oder gut kontrolliertem Bluthochdruck werden jetzt akzeptiert - nach umfangreichen Studien, die keine höheren Risiken zeigten. Auch bei älteren Spendern (über 55) wird nach Einzelfall entschieden - wenn die Leberqualität gut ist.

Eine der aufregendsten Entwicklungen ist die immunologische Toleranz. Forscher in Chicago haben bei 25 % der Kinder nach fünf Jahren erfolgreich alle Immunsuppressiva abgesetzt. Das funktioniert mit speziellen T-Zellen, die das Immunsystem dazu bringen, die Leber als „eigen“ zu akzeptieren. Noch ist das experimentell - aber es könnte die Zukunft der Transplantation verändern.

Die Zahl der Transplantationen steigt, weil immer mehr Menschen an Fettlebererkrankungen (NASH) erkranken. 2010 waren es 3 %, heute sind es 18 %. Das wird die Wartelisten weiter belasten. Die Hoffnung liegt in künstlichen Lebergeräten - aber bisher können diese nur als Brücke dienen. Niemand lebt länger als 30 Tage mit einem künstlichen Organ ohne echte Transplantation.

Was bleibt?

Eine Lebertransplantation ist kein Wunder, sondern eine komplexe, langfristige Behandlung. Sie rettet Leben - aber sie verlangt auch viel. Disziplin. Regelmäßige Kontrollen. Medikamente. Soziale Unterstützung. Wer diese Anforderungen erfüllt, hat eine hohe Überlebenschance: 85 % überleben ein Jahr, 70 % fünf Jahre. Die Qualität des Lebens danach ist oft besser als vorher - ohne Gelbsucht, ohne Juckreiz, ohne Atemnot, ohne ständige Krankenhausaufenthalte.

Es gibt keine einfache Lösung. Aber es gibt eine Lösung. Und für viele ist das der einzige Weg zurück ins Leben.