Blutdruckmedikamente bei älteren Menschen: Sicherheit und Risiken von orthostatischer Hypotonie

Wenn ältere Menschen Blutdruckmedikamente einnehmen, geht es nicht nur darum, den hohen Blutdruck zu senken. Oft wird dabei ein anderes, genauso gefährliches Problem aus dem Auge verloren: die orthostatische Hypotonie. Das ist der plötzliche Abfall des Blutdrucks, wenn man vom Liegen oder Sitzen aufsteht. Viele spüren das als Schwindel, verschwommenes Sehen oder sogar Ohnmacht - und das kann zu Stürzen, Knochenbrüchen und langen Krankenhausaufenthalten führen.

Die Zahl der Betroffenen ist größer, als die meisten denken. Studien zeigen, dass zwischen 3 und 26 % aller älteren Menschen mit Bluthochdruck unter orthostatischer Hypotonie leiden. Bei Menschen über 75 steigt die Rate deutlich an. Besonders problematisch: Viele Ärzte und Patienten gehen noch immer davon aus, dass eine starke Blutdrucksenkung diese Probleme verschlimmert. Doch das ist ein Irrtum.

Was genau ist orthostatische Hypotonie?

Orthostatische Hypotonie liegt vor, wenn der systolische Blutdruck innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen um mindestens 20 mm Hg fällt - oder der diastolische um mindestens 10 mm Hg. Das ist kein vorübergehendes Gefühl, sondern eine messbare, klinisch relevante Veränderung. Der Körper hat normalerweise Mechanismen, um den Blutdruck beim Aufstehen stabil zu halten: Die Blutgefäße ziehen sich zusammen, das Herz schlägt schneller. Bei älteren Menschen funktionieren diese Systeme oft nicht mehr richtig. Die Barorezeptoren, die den Blutdruck überwachen, werden träge. Die Nieren produzieren weniger Renin, die Blutgefäße reagieren langsamer auf Signale. Und viele Medikamente machen das noch schlimmer.

Welche Medikamente sind am gefährlichsten?

Nicht alle Blutdruckmedikamente sind gleich riskant. Einige sind besonders häufig mit orthostatischer Hypotonie verbunden:

• Alpha-Blocker (z. B. Prazosin, Doxazosin): Sie haben das höchste Risiko - bis zu 28 % der älteren Patienten entwickeln damit orthostatische Probleme. Sie lockern die Blutgefäße stark, oft zu schnell.
• Beta-Blocker (z. B. Metoprolol, Atenolol): Die Risikosteigerung ist deutlich. Studien zeigen, dass sie das Risiko für anhaltende Hypotonie um das Dreifache erhöhen. Sie hemmen die Herzfrequenz und verhindern, dass der Körper schnell auf Blutdruckabfälle reagieren kann.
• Diuretika (Wassertabletten): Wenn sie zu stark wirken, reduzieren sie das Blutvolumen. Das macht den Körper anfälliger für Abstürze beim Aufstehen.
• Zentrale Sympatholytika (z. B. Clonidin): Sie dämpfen das gesamte Nervensystem, das für die Blutdruckregulation zuständig ist.

Im Gegensatz dazu sind ACE-Hemmer (z. B. Enalapril) und ARBs (z. B. Losartan) die sichersten Optionen. Studien zeigen, dass sie das Risiko für orthostatische Hypotonie sogar um 14-15 % reduzieren können. Sie wirken sanfter, ohne das Nervensystem stark zu beeinträchtigen. Besonders bei älteren Menschen mit isolierter systolischer Hypertonie - also hohem oberen Wert, aber normalem unteren Wert - sind diese Medikamente die erste Wahl.

Calciumantagonisten: Ein Gemischtes Bild

Calciumantagonisten (CCBs) sind besonders interessant, weil sie nicht alle gleich sind. Amlodipin und Lacidipin haben eine langsame Wirkung und sind gut verträglich - nur etwa 12 % der Patienten entwickeln dabei orthostatische Probleme. Isradipin ist noch besser: In Studien lag die Rate bei nur 5,2 %. Dagegen können Diltiazem und Verapamil das Risiko erhöhen, besonders bei älteren Menschen, deren Leber die Medikamente langsamer abbaut. Das führt zu höheren Blutspiegeln und stärkeren Wirkungen.

Warum ist intensive Blutdrucksenkung manchmal sicherer?

Es klingt widersprüchlich: Je stärker man den Blutdruck senkt, desto weniger Stürze? Doch das stimmt. Die große SPRINT-Studie zeigte: Bei Patienten, die auf einen systolischen Blutdruck unter 120 mm Hg eingestellt wurden, war die Rate der orthostatischen Hypotonie genauso hoch wie bei denen mit einem Ziel von unter 140 mm Hg. Eine Analyse von 18.000 Patienten ergab sogar, dass intensive Blutdrucksenkung das Risiko für orthostatische Hypotonie um 17 % senkte. Warum? Weil ein zu hoher Blutdruck die Blutgefäße dauerhaft überdehnt, sie versteift und die Regulation erschwert. Eine sanfte, konstante Senkung hilft dem Kreislauf, sich neu zu justieren.

Ein weiterer wichtiger Punkt: Viele Ärzte reduzieren Medikamente, weil der Patient beim Aufstehen schwindelig ist. Aber das ist oft falsch. Der entscheidende Wert ist nicht der Blutdruck im Stehen, sondern der im Liegen. Wenn man nur die Medikamente absenkt, ohne das zugrundeliegende Hochdruckproblem zu lösen, steigt das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das hat Dr. Harry Goldblatt von der Case Western Reserve University klar herausgearbeitet: "Das Problem ist nicht das Aufstehen - das Problem ist der hohe Blutdruck im Liegen."

Was können Patienten selbst tun?

Medikamente allein lösen das Problem nicht. Nicht-pharmakologische Maßnahmen sind genauso wichtig - und oft effektiver:

1. Langsam aufstehen: Bevor man aufsteht, sitzt man kurz auf der Bettkante. Dann bleibt man noch 30 Sekunden stehen, bevor man geht. Das gibt dem Körper Zeit, sich anzupassen.
2. Keine plötzlichen Bewegungen: Nach dem Toilettengang, nach dem Essen oder nach einer längeren Ruhephase sollte man besonders vorsichtig sein. Diese Situationen senken den Blutdruck besonders stark.
3. Flüssigkeitszufuhr: Ausreichend trinken - mindestens 1,5 Liter am Tag - erhöht das Blutvolumen und stabilisiert den Druck. Kaffee oder Tee am Morgen können helfen, aber nicht als Ersatz für Wasser.
4. Kompressionsstrümpfe: Besonders für Patienten mit venöser Rückstauung helfen medizinische Kompressionsstrümpfe (15-20 mm Hg). Sie verhindern, dass sich das Blut in den Beinen sammelt.
5. Erhöhtes Kopfende: Das Kopfende des Bettes um 10-15 cm anheben, verhindert, dass der Blutdruck nachts zu stark fällt.

Die meisten Patienten spüren nach 2-4 Wochen regelmäßiger Übungen eine deutliche Verbesserung. Es ist wie Training: Der Körper lernt, schneller zu reagieren.

Was tun, wenn Medikamente umgestellt werden müssen?

Wenn ein Medikament wie ein Alpha-Blocker oder ein starker Beta-Blocker die Ursache ist, sollte man nicht einfach absetzen - sondern umstellen. Das geht über 4-6 Wochen. Man reduziert das Risikomedikament langsam, während man gleichzeitig ein sichereres wie ein ARB oder ACE-Hemmer einführt. Währenddessen wird der Blutdruck sowohl im Liegen als auch im Stehen regelmäßig gemessen. Das ist entscheidend. Viele Patienten berichten nach einer solchen Umstellung von deutlich weniger Schwindel und weniger Stürzen - bis zu 65 % in klinischen Studien.

Was ist mit Medikamenten wie Midodrin oder Droxidopa?

Es gibt spezielle Medikamente, die bei schweren Fällen helfen: Midodrin, Droxidopa, Fludrocortison. Sie wirken gegen die orthostatische Hypotonie, aber sie haben Nebenwirkungen. Midodrin kann den Blutdruck im Liegen zu stark anheben. Fludrocortison führt zu Wasseransammlung und kann das Herz belasten. Diese Mittel sind nur für Patienten mit schweren Symptomen und nach sorgfältiger Abwägung geeignet. Sie sind kein Standard - sondern eine Notlösung.

Was sagen Leitlinien?

Die American Geriatrics Society hat ihre Beers-Kriterien 2023 aktualisiert und warnt explizit vor Alpha-Blockern, bestimmten Beta-Blockern und zentralen Sympatholytika bei älteren Menschen mit Sturzrisiko. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt, bei orthostatischer Hypotonie immer die Medikation zu überprüfen - und nicht automatisch abzusetzen. Stattdessen soll man die Medikamente gezielt anpassen. Die neuesten Daten zeigen: Es geht nicht darum, den Blutdruck zu schonen - sondern ihn richtig zu regulieren.

Was kommt als Nächstes?

Forschung geht weiter. Einige neue Medikamente in der Phase II-Prüfung sollen sich an die Körperhaltung anpassen: Sie wirken stärker im Stehen, schwächer im Liegen. Das wäre ein Durchbruch. Außerdem wird die OPTIMISE-Studie bis Ende 2024 Ergebnisse liefern, die zeigen, welcher Blutdruckzielwert bei älteren Menschen mit orthostatischer Hypotonie am sichersten ist. In den nächsten Jahren wird die individuelle Anpassung der Blutdrucktherapie zur Normalität werden - nicht mehr "einer für alle", sondern "jeder nach seinem Risiko".

Was ist das Wichtigste?

Blutdruckmedikamente bei älteren Menschen sind kein Spiel mit dem Feuer - aber sie erfordern Aufmerksamkeit. Die richtige Medikation kann nicht nur Stürze verhindern, sondern auch Herzinfarkte und Schlaganfälle. Die falsche kann beides erhöhen. Es geht nicht darum, den Blutdruck so niedrig wie möglich zu halten. Es geht darum, ihn stabil zu halten - in jeder Position. Und das beginnt mit der richtigen Medikation, der richtigen Dosierung und den richtigen Lebensgewohnheiten.